مقدمة

ألزمت المادة الثامنة عشر من الدستور المصري، الصادر في 2014، الدولة بإقامة نظام تأمين صحي شامل لجميع المصريين يغطي كل الأمراض، على أن ينظم القانون إسهام المواطنين في اشتراكاته وإعفاءهم منها طبقا لمعدلات دخولهم[1]. وبناء على ذلك؛ صدر قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018[2]. والقانون يحمل صفة إلزامية ويختص بالمواطنين المدنيين فقط دون العسكريين، ولاحقا صدر قرار رئيس الوزراء رقم 909 لسنة 2018 بشأن اللائحة التنفيذية للقانون^[3].

ولوضع القانون موضع التنفيذ؛ أنشئت ثلاث هيئات إدارية:

• الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية: هيئة مستقلة، تخضع لإشراف رئاسة الجمهورية، ومنوطة بإصدار المعايير التي تضمن تقديم خدمات صحية ذات جودة عالية^[4].
• الهيئة العامة للرعاية الصحية: لها شخصية اعتبارية ويشرف عليها وزير الصحة بصفته، ولا يديرها. وهي أداة الدولة في ضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية التأمينية^[5].
• الهيئة العامة للتأمين الصحي: وتختص بجمع وإدارة الموارد المالية.

وحدد القانون 6 مراحل للتنفيذ، على مدار 15 عاما، بداية من 2018 حتى 2032، على أن تبدأ بعد ستة أشهر من إصدار القانون^[6].

تسعى هذه الدراسة لتقييم تطبيق البرنامج منذ إطلاقه وحتى الآن، من خلال محورين:

المحور الأول: التحديات التي تواجه قطاع الرعاية الصحية وكيف تم التعامل معها.

المحور الثاني: تقييم الوضع الحالي لتطبيق قانون التأمين الصحي الشامل.

المحور الأول: التحديات التي تواجه قطاع الرعاية الصحية وكيف تم التعامل معها

تواجه منظومة الرعاية الصحية في مصر عدة تحديات، أبرزها: اتساع الفجوة التمويلية، وضعف البنية التحتية، والفجوة التشغيلية^[1].

أولا: الفجوة التمويلية

تعرضت الدراسة الإكتوارية التي أعدتها الحكومة للعديد من الانتقادات داخل البرلمان، خلال مناقشات مشروع القانون في نهاية عام 2017[2]، وأظهرت الأحداث بعدها مصداقية تلك الانتقادات، حيث أعلن د. محمد معيط، وزير المالية، في 30 يناير 2022، “أنه سيتم إجراء دراسة إكتوارية جديدة؛ للتأكد من قدرة نظام التأمين الصحي الشامل على الاستدامة المالية”^[3].

وكان سبب تخوف أعضاء البرلمان وجود قصور شديد في الإنفاق الحكومي على الصحة كنسبة لإجمالي الناتج المحلي بالمخالفة للاستحقاقات الدستورية^[4]، لأنه، وعلى الرغم من الأرقام الحكومية حول زيادة الاعتمادات المالية لوزارة الصحة كل عام، لكن الحقيقة هي أن نسبة الإنفاق الحقيقية إلى إجمالي الناتج المحلى لا تتجاوز 1.4% سنويا منذ عام 2014، وهى نسبة أقل بكثير من نسبة 3 % المستحقة دستوريا^[5].

مقارنة بين نسب الإنفاق الحكومي على الصحة مع النسبة التي أقرها الدستور

من عام 2015/ 2016 إلى عام 2019/ [1]2020

تجدر الإشارة إلى أن وزير المالية، في بيان صدر يوم الاثنين 14 أكتوبر 2019، أوضح أن الخزانة العامة للدولة ستتحمل ثلث التكلفة المقررة لتمويل نظام التأمين الصحي الشامل، ويتم تدبير الثلث الثاني من الاشتراكات، والثلث الأخير من مصادر متنوعة^[2].

إجراءات مواجهة الفجوة التمويلية:

• تحصيل الاشتراكات الإلزامية من جميع المواطنين، والأسرة هي وحدة الاشتراك، بنسبة محددة من إجمالي الدخل الشهري.
• المساهمات: وهي رسوم يدفعها المريض نظير تلقي الخدمة بنسب معينة مثل فحوص الأشعة، التحاليل الطبية، الأدوية، الزيارات المنزلية، الأقسام الداخلية.
• المنح الخارجية والداخلية والقروض التي تعقدها الحكومة لصالح الهيئة:
• في 22 يونيو 2020 كشف البنك الدولي وثائق مشروع قرض لمصر بقيمة 400 مليون دولار لتمويل المشروع^[3]، وفي 24 مايو 2022، تم الإعلان عن استمرار التعاون والشراكة مع البنك الدولي لدعم التأمين الصحي^[4].
• في 6 أكتوبر 2021: أعلن المدير الإقليمي للوكالة الفرنسية للتنمية في مصر، عن دعم الحكومة المصرية في مد تغطية نظام التأمين الصحي^[1].
• في 22 فبراير 2023، قدمت اليابان قرضا لمصر بقيمة 44 مليار ين ياباني، أي حوالي 330 مليون دولار، لدعم مصر في تنفيذ التأمين الصحي^[2].
• أكد د. محمد معيط أن البنك الدولي والوكالة الفرنسية للتنمية وهيئة التعاون الدولي اليابانية ومنظمة الصحة العالمية هم شركاء في التنمية وتدشين الدعم المالي والفني بما يقرب من مليار دولار^[3].
• مصادر أخرى: مثل تحصيل الرسوم المفروضة على منتجات التبغ، والمواد الملوثة للبيئة، ورسوم المرور بالطرق، والتراخيص الطبية، وغيرها.
• إنشاء صندوق الصحة: أعلن المتحدث الرسمي لوزارة الصحة أن الصندوق يحتوي على 70 مليار جنيه، وأن الصندوق عبارة حساب في البنك المركزي، ويتم تمويله عبر الفوائض المالية التي تزيد عن مصاريف التشغيل المعتادة، وقال إن الصندوق مهم لتطوير المنظومة الصحية دون الاعتماد على خزينة الدولة^[4].
• صندوق مصر السيادي: أعلن الصندوق عن شراكة مع شركة “بي إنفستمنتس القابضة” B-Investments))، عن توقيع اتفاقيتين لاستثمار أكثر من 2 مليار جنيه في مجال خدمات الرعاية الصحية وخدمات توزيع وتجارة الأدوية^[5].

بناء على ما سبق؛ صرح وزير المالية بأنه تم تحقيق إيرادات بنحو ٧٢,٨ مليار جنيه، وفوائض مالية بأكثر من ٦٧ مليار جنيه، منذ بدء المنظومة وحتى نهاية ديسمبر ٢٠٢٢، متضمنة عوائد استثمار بنحو ١٥ مليار جنيه. ولفت إلى سداد مقابل تقديم خدمات صحية للمنتفعين بتكلفة إجمالية ٣,٤ مليار جنيه؛ بمختلف الجهات المعتمدة والمتعاقد معها للعمل^[1].

ثانيا: ضعف البنية التحتية

• أظهرت نتائج تقرير الجاهزية الطبية في الأزمات مؤشر الأمن الصحي العالمي^[1] أن مصر تحتل المرتبة التاسعة عربيا عام 2019[2]، ثم تراجعت إلى المرتبة الثانية عشرة في تقرير عام 2021، وهذا التقرير العالمي يقيم الأمن الصحي لـ 195 دولة وقدراتها^[3].
• وبناء على إحصائيات الجهاز المركزي للتعبئة والإحصاء فإن عدد المستشفيات الحكومية بلغ 691 مستشفى عام 2018، ثم تراجع بنسبة 4% ليصبح العدد 662 مستشفى عام 2020.

• تراجع عدد الأسرة بالقطاعين الحكومي والخاص:

* في المستشفيات الحكومية، وصل عددها عام 2020 إلى 88597، وكان عددها يبلغ 92599 عام 2019 وبنسبة تراجع بلغت 4.3%.

* في القطاع الخاص، ، وصل عددها عام 2020 إلى 33020 سريرًا، بعد أن كان عددها 35745 عام 2019، وبنسبة تراجع بلغت 7.6%.

مع ملاحظة أن متوسط عدد الأسرة لكل مستشفى حكومي يتجاوز ضعفي عددها بالمستشفى الخاص[1].

إجراءات مواجهة القصور في البنية التحتية:

• أعلن الدكتور محمد معيط، رئيس هيئة التأمين الصحي الذي عُيّنَ فيما بعد وزيرا للمالية، عام 2017، أن مستشفيات الجيش والشرطة والمستشفيات الخاصة متاح لها الدخول ضمن منظومة قانون التأمين الصحي الشامل، حال توافرت فيها الشروط اللازمة للانضمام للمنظومة^[2].

• رصدت دراسة للمركز المصري للفكر والدراسات الاستراتيجية، تطور القطاع الصحي في مصر خلال الفترة من 2014 وحتى 2020؛ حيث تم الانتهاء من تنفيذ 960 مشروعًا صحيا مثل:
• تنفيذ نحو 200 مشروع متعلق بتطوير المستشفيات والمعاهد الطبية ومراكز الخدمات الطبية المتخصصة.
• تنفيذ 40 مشروعًا مرتبطًا بهيئة الإسعاف المصرية.
• تنفيذ 19 مشروعًا قوميًا لتطوير لمستشفيات النموذجية.
• تطوير العديد من الوحدات الصحية^[1] .

ولم يرد في الدراسة أية إشارة إلى إنشاء مستشفيات حكومية جديدة خلال تلك الفترة.

• نشر موقع الشروق بتاريخ 30 يوليو 2022 أن الحكومة تهدف إلى تنفيذ وثيقة ملكية الدولة وتوسيع مشاركة القطاع الخاص في إدارة المستشفيات الحكومية^[2].
• طرحت الحكومة عدداً من المستشفيات التابعة لوزارة الصحة للاستثمار أمام القطاع الخاص^[3] وذلك بهدف زيادة مشاركة القطاع الخاص عبر تخارج الدولة من بعض الأنشطة.
• أعلن وزير الصحة والسكان، في 20 مارس2023 ، عن الحاجة لزيادة 4 آلاف سرير سنويًا بالمنشآت الطبية، من خلال التعاون بين القطاعين الحكومي والخاص^[4].

ثالثا: الفجوة التشغيلية والعجز في رأس المال البشرى من حيث العدد والكفاءة

• بناء على أهداف الأمم المتحدة للتنمية المستدامة، وافقت جميع الدول الأعضاء على تحقيق التغطية الصحية الشاملة بحلول العام 2030، حيث وضعت كثافة العمالة الصحية كمؤشر لهذا الهدف، وجاءت مصر في المرتبة الثامنة عربيا حيث يعمل 81 شخصا في القطاع الصحي لكل 10 آلاف شخص في الدولة^[1].

• % من الأطباء المصريين يعملون خارج البلاد، وفق حديث متلفز يوم 12 سبتمبر 2021 لوزيرة الصحة. مشكلة الأطباء في مصر أكبر من كونها مادية، فهي تتعلق بنظام العمل وفرص الترقي والتعليم وبيئة المجتمع وعناصر أخرى، مثل احترام المجتمع للأطباء وتدريبهم على التكنولوجيا الحديثة^[1].

وتشير دراسة أعدتها وزارة التعليم العالي والبحث العلمي، بالتعاون مع وزارة الصحة، إلى أن مصر تمتلك 8.6 طبيب لكل 10 آلاف مواطن، بينما المعدل العالمي 23 طبيباً لكل 10 آلاف مواطن. إضافة إلى وجود عجز نوعي في عدد من التخصصات الطبية، فضلا عن نقص التدريب والتأهيل.

جهود الحكومة لمواجهة الفجوة التشغيلية:

أولا: زيادة أعداد الأطباء:

كشف المتحدث الرسمي لوزارة الصحة والسكان، عن زيادة عدد خريجي كليات الطب من 8 آلاف إلى 10 آلاف سنويا، وأن هناك فرصة لخريجي كليات الطب في الحصول على فرصة للتدريب وفقا للتخصص^[1].

ثانيا: التدريب ورفع الكفاءة:

أعلنت وزيرة الصحة السابقة، فى 13 يناير 2019، عن توسيع دائرة تدريب الأطباء وسفرهم للخارج وذلك بناء على توجيهات رئاسية^[2]، وبتاريخ 15سبتمبر 2022، أعلن وزير الصحة إلى نتاج الشراكة بين وزارة الصحة وجامعة هارفارد، منذ نوفمبر 2019، حيث تم تخريج أكثر من 3000 خريجًا حتى الآن، في كل من برنامجي تدريب المدربين والأبحاث الإكلينيكية^[3].

المحور الثاني: تقييم الوضع الحالي لتطبيق قانون التأمين الصحي الشامل

• التطبيق يتم بصورة اختيارية وليس إلزاميا وشاملا، وذلك بالمخالفة لنص القانون^[1].
• اعتبار الأسرة هي وحدة الاشتراك بجميع أفرادها برسوم يدفعها رب الأسرة كاملة، هذا يعنى تخلى الدولة عن علاج الأطفال دون السن المدرسي وعن طلبة المدارس بمراحلها المختلفة.
• يوجد تعثر واضح في الالتزام بتنفيذ الجدول الزمني حسب القانون، حيث تم الانتهاء من إنشاء 4.6 مليون ملف طبي إلكتروني للمنتفعين بالمحافظات الثلاث بورسعيد والأقصر والإسماعيلية^[2] وبنسبة 4.5% من سكان مصر رغم مرور قرابة الخمس سنوات، بما يمثل ثلث المدة المحدد لجميع محافظات الجمهورية.
• تغول القطاع الخاص والاستثماري بسبب عدم جاهزية البنية التحتية في المؤسسات الصحية الحكومية، فنظرا لضعف البنية التحتية في محافظة بورسعيد، تم تفعيل القانون 76 لسنة 2010، والذي يتعلق بتنظيم الشراكة بين القطاع العام والخاص، وبالتالي استحوذت مجموعة كليوباترا على مستشفى التضامن، ومجموعة دار الفؤاد على مستشفى الزهور، ومجموعة المغربي للعيون على مستشفى الرمد، ومجموعة مجدي يعقوب على مستشفى الأطفال التخصصي، وكان اللافت للنظر هو الإعلان عن ذلك أمام المواطنين بعد تغيير اللافتات على واجهات المستشفيات.
• ضعف الإنفاق الحكومي على الصحة، حيث توضح بيانات منظمة الصحة العالمية أن إنفاق القطاع الخاص يمثل نحو 71% من إجمالي الإنفاق العام على الصحة في مصر، وفقًا لتقديرات عام 2018 مقارنة مع 29% للإنفاق الحكومي، وترتفع نسبة مساهمة القطاع الخاص في تمويل الإنفاق الجاري على الصحة في مصر بشكل واضح عن المتوسط السائد على مستوى العالم، والبالغ نحو 41%، وأيضًا بالمقارنة بعدد من الدول ذات الدخل المتوسط التي يمكن مقارنتها بمصر، وفقًا لتقرير صادر عام 2020.
• مازالت مشكلة هجرة الأطباء للخارج في زيادة مطردة؛ حيث أصدرت نقابة الأطباء بيانا يوم 14 أبريل 2022، تعلن فيه عن استقالة 11 ألفا و536 طبيبا من العمل بالقطاع الحكومي منذ عام 2019، وهو العام الذي أعلنت فيه وزيرة الصحة عن بدء الاهتمام بالأطباء! وحذرت النقابة في تقريرها من استمرار عزوف الأطباء عن العمل الحكومي وتزايد سعيهم للهجرة خارج مصر^[3].

تقييم المردود بعد خمس سنوات من إصدار القانون:

أولا: المردود الصحي:

• تقدم النائب أحمد إدريس بطلب إحاطة، بتاريخ 13 فبراير 2023، موجه إلى وزير الصحة بشأن عدم تطبيق المنظومة بكافة الوحدات الصحية بجميع مراكز محافظة الأقصر، كما أن التوزيع الجغرافي للوحدات المشمولة بمنظومة التأمين الصحي الشامل لا تخدم كافة أبناء الأقصر مما يمنع الكثير من المواطنين ويحرمهم من الاستفادة من المنظومة والرعاية الصحية اللازمة لضمان حياة كريمة لهم^[1].
• شكاوى المواطنين بالأقصر تشمل: طول انتظار المرضى لأسابيع مع صعوبة الحجز عبر الخط الساخن خاصة مع تبعية مواطنين لمراكز صحية بعيدة عن محل اقامتهم، ومعاناة معظم مرضى الأمراض المزمنة من توفير العلاج الشهري بصورة منتظمة، والتكدس والزحام في أماكن تلقى الخدمة وحجرة الطوارئ في انتظار الأطباء^[2].

ثانيا: استبيان نقابة الأطباء يكشف عن استمرار معاناة الفريق الطبي في محافظات المرحلة الأولى من التأمين الصحي:

وقد أوضح استبيان نقابة الأطباء بتاريخ 16 يناير 2023 في محافظات الأقصر وبورسعيد والإسماعيلية؛ أن 80% من الفريق الطبي يفضلون عدم الاستمرار في هيئة الرعاية الصحية، فيما اشتكى 83% منهم من تقصير الرعاية الصحية والاجتماعية، و82% من سوء تعامل القيادات معهم، وأن 76 % يجدون صعوبة في الحصول على مستحقاتهم المالية، وجاء في تقرير النقابة أنه في محافظة بها عدد محدود من الأطباء مثل الأقصر تكون نسبة عدم الرضا عن ظروف العمل بها لها دلالة لا يمكن تجاهلها^[3].

الخلاصة:

يعاني قانون التأمين الصحي الشامل من تعثر واضح في التطبيق بعد خمس سنوات من إصداره في يناير 2018، وذلك بسبب قصور الإنفاق الحكومي على الصحة، والاعتماد على القروض الخارجية والذي يفتقد إلى الديمومة والاستمرارية، علاوة على التوجه نحو خصخصة المستشفيات الحكومية، إضافة إلى العجز في رأس المال البشرى من أعضاء الفريق الطبي مع استمرار شكوى العاملين في محافظات المرحلة الأولى من المشروع، وختاما يمكن القول أن تطبيق البرنامج كان بصورة جزئية وليست شاملة خلافا لنص القانون.

المصادر:

^[1]  النائب أحمد إدريس: ضم كل مراكز الأقصر للتأمين الصحي على طاولة البرلمان  برلماني  نشر بتاريخ 13/2/2023

^[2]  اجتماع لحل مشاكل التأمين الصحي بالأقصر  موقع جمعية وضوح  نشر بتاريخ 11/6/2022

^[3]  دلائل استبيان الفريق الطبي بهيئة الرعاية الصحية  موقع النقابة العامة لأطباء مصر  16/1/2023

^[1]  د. محمد حسن خليل: التأمين الصحي من المفروض أن يكون شاملا وليس اختياريا .22 سبتمبر 2022  فيديو

^[2]  حصاد إنجازات هيئة الرعاية الصحية  الهيئة العامة للاستعلامات نشر بتاريخ 15/1/2023

[3]^[3]  الأطباء: استقالة 11 ألف طبيب منذ عام 2019 _ بيان النقابة نشر بتاريخ 17 أبريل 2022  مصدر

^[1]  د. محمد حسن خليل: التأمين الصحي من المفروض أن يكون شاملا وليس اختياريا .22 سبتمبر 2022  فيديو

^[2]  حصاد إنجازات هيئة الرعاية الصحية  الهيئة العامة للاستعلامات نشر بتاريخ 15/1/2023

^[1]  هجرة الأطباء من مصر أزمة تعمق مآسي القطاع الطبي  سبوتنيك عربى  7/2/2023

^[2]  عام 2019 هو عام مقدمي الرعاية الصحية تصريحات وزيرة الصحة والسكان نشر بتاريخ 13 يناير 2019  مصدر

^[3]  تخريج 1090 متدرب من برامج تدريب هارفارد  الدكتور نيوز  15/9/2022

^[1]  وزيرة الصحة : 65% من الأطباء يعملون بالخارج  الجزيرة نت  13/9/2021

^[1]  كم يبلغ عدد العاملين في القطاع الصحي في الدول العربية؟ مصدر  نشر بتاريخ 10/6/2020

^[1]  دراسة ترصد تطور القطاع الصحي خلال 8 سنوات  اليوم السابع  13/7/2022

^[2]  مباحثات حول مشاركة القطاع الخاص في إدارة المستشفيات الحكومية ، وثيقة ملكية الدولة ، تحديث 30 يوليو 2022   مصدر

^[3]  مصر: طرح مستشفيات حكومية للاستثمار أمام القطاع الخاص نشر في 15 سبتمبر 2022   مصدر

^[4]  وزير الصحة نحتاج 4 آلاف سرير سنويا بالمنشآت الطبية  المصري اليوم  نشر بتاريخ 21/3/2023

^[1]  واقع البنية التحتية في مصر  المرصد المصري  نشر في 19/12/2022

^[2]  مصر: الرعاية الصحية والهيمنة العسكرية المعهد المصري للدراسات نشر بتاريخ 1 أكتوبر 2020  رابط

^[1]  Global Health Security Index 2021     الموقع الرسمي

[2] بين الدول العربية: من تصدر قائمة الأمن الصحي العالمي لعام 2019  بالعربي  CNN نشر في 22/3/2020

^[3]  نتائج مؤشر الأمن الصحي لعام 2021  CNN بالعربي نشر بتاريخ 18/12/2021

^[1]  وزير المالية: الهيئة العامة للتأمين الصحي حققت فوائض 72.8 مليار جنيه الشروق نشر في 14/1/2023

^[1]  تعاون عالمي وشراكات دولية: وزارة التعاون الدولي تعلن خبرا سارا حول التأمين الصحي الشامل  بتاريخ 6 أكتوبر 2021 مصدر

^[2]  اليابان تقدم 330 مليون دولار للمساهمة في التغطية الصحية الشاملة في مصر  السفارة اليابانية في مصر 22/2/2023

^[3]  المصدر السابق

^[4]  كيف أصبح به 70 مليار جنيه خلال 3 سنوات، كشف مصدر تمويل صندوق الصحة المصري اليوم  نشر فى 26/12/2022

^[5]  صندوق مصر السيادي: استثمارات بمبلغ 2 مليار جنيه في الرعاية الصحية  المصري اليوم  نشر بتاريخ 25/1/2023

[1] المصدر: محمد أحمد عباس، مصر ـ قراءة في مشروع موازنة 2019 ـ 2020، المعهد المصري للدراسات، يوليو 2019.

^[2]  المالية توضح مصادر تمويل التأمين الصحي  مصدر  14/10/2019

^[3]  البنك الدولي يكشف تفاصيل قرض 400 مليون دولار لمصر لدعم التأمين الصحي ، نشر بتاريخ 22 يونيو 2020   مصدر

^[4]  الرعاية الصحية: البنك الدولي أحد شركاء التنمية في منظومة التأمين الصحي الشامل نشر موقع المال  بتاريخ 24 مايو 2022

^[1]  عضو البرلمان: ضعف البنية التحتية أبرز التحديات التي تواجه القطاع الصحي الفجر نشر في 19يناير 2021.

[2] رئيس البرلمان: أي خلل في الدراسة الإكتوارية لنظام التأمين الصحي تؤدى لفشله اليوم السابع 18 ديسمبر 2017.

^[3]  د. معيط: دراسة إكتوارية جديدة للتأكد من قدرة التأمين الصحي الشامل على الاستدامة المالية نشر في 30 يناير 2022  مصدر

^[4]  دستور مصر 2014 موقع صدر بتاريخ 18 يناير 2018.

^[5]  مصر: قراءة في مشروع موازنة 2019/2020 المعهد المصري للدراسات 5 يوليو 2019

[1] دستور مصر 2014 موقع المُعدل في 2018.

[2] قانون رقم 2 لسنة 2018 بشأن نظام التأمين الصحى الشامل الجريدة الرسمية العدد 2 تابع “ب” 11/1/2018

^[3]  قرار مجلس الوزراء رقم 909 لسنة 2018 بشأن إصدار اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحي الجريدة الرسمية ، بتاريخ 8 مايو 2018.

^[4]  الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية موقع الهيئة

^[5]  تساؤلات حول هيئة الرعاية الصحية ومهامها؛ نشر بتاريخ 27 فبراير 2020  مصدر

^[6]  قانون التأمين الصحي الجديد الهيئة العامة للاستعلامات نشر بتاريخ 12 فبراير 2018  مصدر